1. 병원지정번호

2. 암등록번호

3. 병원등록번호

4. 성명　

5. 주민등록번호 　

6. 직업 (구체적 기술)

• ① 전문,기술직 　② 행정직 　③ 사무직 　④ 판매종사자 　⑤ 서비스직
• ⑥ 농업,축산업,임업,수산업및 수렵업종사자　 ⑦ 생산직 　⑧ 운수장비운전사
• ⑨ 단순노무자 　⑩ 분류불능자 　⑪ 학생　 ⑫ 군인 　⑬ 주부　 ⑭ 기타 ( 　)

7. 현주소 　　　 시(도) 　　　 구(군) 　　　 동(읍,면)

8. 결혼상태　 ① 기혼 　② 미혼 　③ 이혼 　④ 별거　 ⑤ 사별 　⑥ 불명

9. 초진년월일 　　　 년　　　 월　　　 일

10. 사망년월일 　　　 년　　　 월　　　 일

11. 사망원인

12. ICD code

13. 원발장기명

14. T code

15. 조직학적진단명

16. M code

17. 병기

◎ In situ

• ① Localized
• ② Regional by direct extension only
• ③ Regional lymph node(s) involved only
• ④ Regional by BOTH direct extension AND regional lymph node(s) involved
• ⑤ Regional NOS?
• ⑦ Distant site(s)/lymph node(s) involved
• ⑨ Unknown if extension or metastasis

18. 최종진단방법

• 가. 임상적 방법(Non-microscopic)
  • ① 검사없이 임상만으로
  • ② 임상검사(U/S, CT, MRI, 기타)
  • ③ 조직검사없는 진단적 수술 또는 부검
  • ④ 특수 생화학적 또는 면역학적 검사
• 나. 현미경적 방법
  • ⑤ 세포학적 또는 혈액학적 검사
  • ⑥ 전이부위의 조직학적 검사
  • ⑦ 원발부위의 조직학적 검사
  • ⑧ 조직검사를 시행한 진단적 수술및 부검
  • ⑨ 불명

19. 초기 치료방법 (첫 진단후 4개월이내 치료사항 모두 표시)

　① 수술 　② 화학요법　 ③ 방사선요법 　④ 면역요법　 ⑤ 치료안함　 ⑥ 불명　 ⑦ 기타 (　 )